Dr. J.P. FERNANDEZ

MEDICINA-CIRUGIA
C/ CHURRUCA; 5 1D
28004 MADRID
TLF 5328932 FAX 5328933

MADRID: 7. November 1996

REF: Angelo Amstutz Alter 5 Jahre

INFORME: Operationsbericht

Wir haben am heutigen Tag am oben genannten Patienten eine Laparotomie zu diagnostischem Zweck vorgenommen. Die Fragestellung war, ob es sich bei den von beiden Nieren ausgehenden und, rechts paravesical imprimierenden Tumoren, die im April 1996 anläßlich einer im Kantonsspital Luzern durchgeführten Operation als “von der Blase ausgehendes Rhabdomyosarkom” diagnostiziert waren, wirklich wildwuchernde Sarkome waren, oder, wie Herr Dr. Hamer schon im Mai 1996 diagnostiziert hatte von beiden Nieren ausgehende, damals noch liquide, in Induration befindliche Nephroblastome (passager genannt “Wilmstumoren”) seien.

Wir haben bei unserer infraumbilical paramedian rechts durchgeführten Laparotomie folgendes vorgefunden: Nach dem Hautschnitt und der Durchtrennung der M.rectus-Scheide fanden wir einen extraperitoneal gelegenen nahezu kugeligen Tumor vor, der allseits perfekt von einer derben Kapsel umhüllt ist. Man kann ihn mit dem Finger umfahren. Die Basis des kugeligen eingekapselten Tumors, bzw. der evtl. vorhandene Stiel zur retroperitoneal gelegenen rechten oder linken Niere konnte nicht eruiert werden.

Es wurde die Entscheidung getroffen, die Operation nicht weiter zu führen, wegen des kugeligen eingekapselten Tumors von 10 cm Durchmesser, wegen einer fast sicheren Blutung und weil unser Einschnitt für den ja ursprünglich als diagnostische Laparotomie geplanten Eingriff nicht als groß genug erschien.

Wenn die gesamte Tumormasse rechts paramedian extraperitoneal, an beiden Nieren anschließend und im linken Mittelbauch verkapselt ist, was an mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit der Fall zu sein scheint, halten wir es für möglich, daß das Kind Angelo Amstutz in Kürze in einem großen Krankenhaus operiert werden kann.

Es ist ausgeschlossen, daß dieser untere Teil eines Nephroblastoms – entweder ausgegangen von der rechten Niere oder noch wahrscheinlicher von der linken Niere ausgegangen und retroperitoneal bis ins Becken rechts paraperitoneal und supraperitoneal gewandert – von der Blase ausgegangen sein kann. Man hatte dies ja ursprünglich (Rabdomyosarkom) im Kantonsspital Luzern vermutet. Denn der Prozeß ist ja eindeutig extra-, bzw. präperitoneal ventral gelegen.

Herr Dr. Hamer hatte ja nachweislich schon im Mai 1996 diesen Prozeß richtig beurteilt und den gesamten Verlauf einschließlich der Induration und Einkapselung richtig vorausgesagt. Diese Voraussage bezog sich, wie mir durch die Eltern des Kindes sehr gut bekannt ist, ganz besonders auf die verschiedenen Stadien dieses Prozesses:

  • Konfliktaktives Stadium: Nierennekrose beiderseits mit entsprechendem Flüssigkeitskonflikt
  • Konflikt-Heilungsphase: die war damals bereits gegeben
  • liquide Phase “Wilmstumorphase” (halbliquide)
  • Nephroblastomphase mit vollständiger Induration und Einkapselung

Diese Phasen lassen sich in diesem Falle alle durch die vorhandenen Bauch-CT’s vom April, Mai, Juni und Oktober 1996 nachweisen. Ebenfalls durch die vorhandenen Hirn-CT’s.

Durch diese Operation werden die Prognosen und die Perspektiven für das Kind auf eine ganz neue Basis gestellt. Weder ist es nötig noch überhaupt möglich ein induriertes Nephroblastom mit fester Kapsel durch die Chemo oder Bestrahlung reduzieren zu müssen, oder überhaupt zu können, sondern es ist nötig, diese gut abgekapselten Nephroblastome in einer gut vorbereiteten Operation extraperitoneal zu entfernen. Man braucht dazu voraussichtlich nicht einmal operativ in die Bauchhöhle einzudringen. Es scheint auch so, daß die Nephroblastome jeweils eine gestielte Brücke zu der jeweiligen Niere haben, die man leicht durchtrennen kann, während ansonsten zwischen Niere und Nephroblastom keine Verbindung außer der bestehenden gestielten Brücke zu bestehen scheint.

Das Denkproblem lag früher für uns darin, daß die halbliquide Nierenzyste, genannt “Wilmstumor“, die wir zumeist in diesem Stadium operiert haben, in der gesamten Umgebung zum Zweck der Blutversorgung angewachsen war bis etwa zum 5. – 6. Monat. Nach diesem Zeitpunkt hatte sich das von der Niere ausgehende Gefäßsystem installiert. Diesen Zustand hatten wir gewöhnlich nicht abgewartet. Das haben wir in diesem Fall aber getan und eine “gutartige” Indurierung und allseitige Abkapselung des Prozesses gefunden, der nun technisch leicht operabel ist.

Wohlgemerkt ist die folgende Operation lediglich aus rein mechanischen Gründen der Platzverhältnisse erforderlich (etwa insgesamt 2,5 kg).

fdo. Dr. J.P. FERNANDEZ
Jefe de Servicio Cirugia

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