Todesbescheinigung NRW

– nicht vertraulicher Teil –

1. Personalangaben
Amstutz Angelo
Obere Wiese
6020 Emmenbrücke, Schweiz
geb. 05.12.91, Luzern

2. Identifikation
aufgrund eigener Kenntnis

3. Feststellung des Todes
Sterbeort: Marienhospital-Herne, Widumerstr. 8
44627 Herne
Sterbedatum, Uhrzeit: 3.12.96; 18:14 Uhr

4. Todesart
Nicht natürlicher Tod

Ärztliche Bescheinigung

Aufgrund der von mir sorgfältig durchgeführten Untersuchung und der sich daraus ergebenden Feststellungen bescheinige ich hiermit den Tod. Diese Feststellungen sowie die folgenden weiteren Angaben, die ich aufgrund des von mir gewonnenen Urteils nach bestem Wissen gemacht habe, bezeuge ich mit eigenhändiger Unterschrift.

Dr. Wawrzynakiewicz

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